Nuus

Vraag: Norepinefrien is 'n hoëbeskikbaarheidsmiddel wat binneaars (IV) as 'n deurlopende infusie toegedien word. Dit is 'n vasopressor wat algemeen getitreer word om voldoende bloeddruk en teikenorgaanperfusie te handhaaf by kritiek siek volwassenes en kinders met ernstige hipotensie of skok wat voortduur ten spyte van voldoende vloeistofrehidrasie. Selfs geringe foute in titrasie of dosis, sowel as vertragings in behandeling, kan tot gevaarlike newe-effekte lei. Die Multicenter Health System het onlangs die resultate van 'n algemene oorsaak-analise (CCA) aan die ISMP gestuur vir 106 norepinefrienfoute wat in 2020 en 2021 voorgekom het. Deur verskeie gebeurtenisse met CCA te ondersoek, kan organisasies algemene oorsake en stelselkwesbaarhede insamel. Data van die organisasie se verslagdoeningsprogram en slim infusiepompe is gebruik om potensiële foute te identifiseer.
ISMP het 16 noradrenalienverwante verslae in 2020 en 2021 ontvang deur die ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP). Ongeveer 'n derde van hierdie verslae het gehandel oor gevare wat verband hou met soortgelyke name, etikette of verpakking, maar geen foute is eintlik aangemeld nie. Ons het verslae van sewe norepinefrienpasiëntfoute gepubliseer: vier doseringsfoute (16 April 2020; 26 Augustus 2021; 24 Februarie 2022); een fout van verkeerde konsentrasie; een fout van verkeerde titrasie van die geneesmiddel; toevallige onderbreking van norepinefrien-infusie. Al 16 ISMP-verslae is by die CCA-multisentrum-gesondheidstelsel gevoeg (n=106) en die saamgevoegde resultate (N=122) vir elke stap in die dwelmgebruikproses word hieronder getoon. Die gerapporteerde fout is ingesluit om 'n voorbeeld van 'n paar algemene oorsake te verskaf.
Voorskryf. Ons het verskeie oorsaaklike faktore geïdentifiseer wat verband hou met voorskryffoute, insluitend onnodige gebruik van mondelinge opdragte, die voorskryf van norepinefrien sonder die gebruik van opdragstelle, en onduidelike of onsekere teikens en/of titrasieparameters (veral as opdragstelle nie gebruik word nie). Soms is die voorgeskrewe titrasieparameters te streng of onprakties (bv. die voorgeskrewe inkremente is te groot), wat dit moeilik maak vir verpleegsters om daaraan te voldoen wanneer 'n pasiënt se bloeddruk gemonitor word. In ander gevalle kan dokters gewigsgebaseerde of nie-gewiggebaseerde dosisse voorskryf, maar dit word soms verwar. Hierdie uit-die-boks voorskryf verhoog die waarskynlikheid dat stroomaf dokters foute maak, insluitend pompprogrammeringsfoute, aangesien twee doseeropsies in die pompbiblioteek beskikbaar is. Boonop is vertragings aangemeld wat orde-opheldering vereis het wanneer voorskryfbestellings gewigsgebaseerde en nie-gewiggebaseerde doseringsinstruksies ingesluit het.
'n Dokter vra 'n verpleegster om 'n voorskrif vir norepinefrien uit te skryf vir 'n pasiënt met onstabiele bloeddruk. Die verpleegster het die bestelling ingevoer presies soos die dokter mondelings beveel het: 0,05 mcg/kg/min IV getitreer tot 'n teiken gemiddelde arteriële druk (MAP) bo 65 mmHg. Maar die dokter se dosisinstruksies meng nie-gewiggebaseerde dosisverhoging met 'n gewiggebaseerde maksimum dosis: titreer teen 'n tempo van 5 mcg/min elke 5 minute tot 'n maksimum dosis van 1,5 mcg/kg/min. Die organisasie se slim infusiepomp was nie in staat om die mcg/min dosis na die maksimum gewigsgebaseerde dosis, mcg/kg/min, te titreer nie. Aptekers moes instruksies by dokters nagaan, wat gelei het tot vertragings in die verskaffing van sorg.
Berei voor en versprei. Baie voorbereidings- en doseringsfoute is te wyte aan buitensporige apteekwerklading, vererger deur apteekpersoneel wat maksimum konsentrasie norepinefrieninfusies (32 mg/250 ml) benodig (beskikbaar by 503B formuleringsapteke maar nie op alle plekke beskikbaar nie). lei tot multitasking en moegheid. Ander algemene oorsake van resepteringsfoute sluit in noradrenalienetikette wat in ligdigte sakke versteek is en 'n gebrek aan begrip deur apteekpersoneel van die dringendheid van reseptering.
'n Gesamentlike infusie van norepinefrien en nikardipien in 'n donker amber sak het verkeerd gegaan. Vir donker aftreksels het die doseerstelsel twee etikette gedruk, een op die aftreksak self en nog een aan die buitekant van die ambersak. Norepinefrien-infusies is per ongeluk in amberkleurige pakkies gemerk "nikardipien" geplaas voor verspreiding van die produk vir gebruik deur verskillende pasiënte en omgekeerd. Foute is nie opgemerk voor reseptering of dosering nie. Die pasiënt wat met nikardipien behandel is, is norepinefrien gegee, maar het nie langtermyn skade veroorsaak nie.
administratiewe. Algemene foute sluit in verkeerde dosis of konsentrasie fout, verkeerde dosis fout, en verkeerde dwelm fout. Die meeste van hierdie foute is as gevolg van verkeerde programmering van die slim infusiepomp, deels as gevolg van die teenwoordigheid van dosisseleksie in die geneesmiddelbiblioteek, beide volgens gewig en daarsonder; stoor foute; aansluiting en heraansluiting van onderbroke of opgeskorte infusies aan die pasiënt het die verkeerde infusie begin of het nie die lyne gemerk nie en dit nie gevolg toe die infusie begin of hervat is nie. Iets het in die noodkamers en operasiekamers verkeerd geloop, en slimpompversoenbaarheid met elektroniese gesondheidsrekords (EHR) was nie beskikbaar nie. Ekstravasasie wat tot weefselskade lei, is ook aangemeld.
Die verpleegster het norepinefrien toegedien soos aangedui teen 'n dosis van 0.1 µg/kg/min. In plaas daarvan om die pomp te programmeer om 0.1 mcg/kg/min te lewer, het die verpleegster die pomp geprogrammeer om 0.1 mcg/min te lewer. Gevolglik het die pasiënt 80 keer minder norepinefrien ontvang as wat voorgeskryf is. Toe die infusie geleidelik getitreer is en 'n tempo van 1.5 µg/min bereik het, het die verpleegster geoordeel dat sy die voorgeskrewe maksimum limiet van 1.5 µg/kg/min bereik het. Omdat die pasiënt se gemiddelde arteriële druk steeds abnormaal was, is 'n tweede vasopressor bygevoeg.
Voorraad en berging. Die meeste foute kom voor wanneer outomatiese doseerkaste (ADC's) gevul word of norepinefrienflessies in gekodeerde karretjies verander word. Die hoofrede vir hierdie voorraadfoute is dieselfde etikettering en verpakking. Ander algemene oorsake is egter ook geïdentifiseer, soos lae standaardvlakke van norepinefrieninfusies by die ADC wat onvoldoende was om in die behoeftes van die pasiëntsorgeenheid te voorsien, wat gelei het tot behandelingsvertragings as apteke weens tekorte infusies moes opmaak. Versuim om die strepieskode van elke norepinefrienproduk te skandeer terwyl ADC gestoor word, is nog 'n algemene bron van foute.
Die apteker het die ADC verkeerdelik hervul met apteek-voorbereide 32 mg/250 ml norepinefrien-oplossing in die vervaardiger se 4 mg/250 ml-voormengsellaai. Die verpleegster het 'n fout teëgekom terwyl sy probeer het om 'n 4 mg/250 ml norepinefrien-infusie van die ADC te ontvang. Die strepieskode op elke individuele infusie is nie geskandeer voordat dit in die ADC geplaas is nie. Toe die verpleegster besef dat daar slegs 'n 32 mg/250 ml sak in die ADC is (behoort in die verkoelde deel van die ADC te wees), het sy vir die korrekte konsentrasie gevra. Norepinefrien 4mg/250mL infusieoplossings is nie in apteke beskikbaar nie weens die vervaardiger se gebrek aan voorafgemengde 4mg/250mL pakke, wat lei tot vertragings in die menginfusiehulp.
monitor. Verkeerde monitering van pasiënte, titrasie van norepinefrien-infusies buite orde-parameters, en nie vooruitloop wanneer die volgende infusiesak nodig is nie, is die mees algemene oorsake van moniteringsfoute.
’n Sterwende pasiënt met bevele om “nie te resussiteer nie” word met norepinefrien ingespuit om lank genoeg te hou vir haar gesin om totsiens te sê. Die norepinefrien-infusie het geëindig, en daar was geen spaarsak in die ADC nie. Die verpleegster het dadelik die apteek gebel en 'n nuwe sak geëis. Die apteek het nie tyd gehad om die medisyne voor te berei voordat die pasiënt oorlede is en van haar familie afskeid geneem het nie.
Gevaar. Alle gevare wat nie tot 'n fout gelei het nie, word aan die ISMP gerapporteer en sluit soortgelyke etikettering of dwelmname in. Die meeste verslae dui daarop dat die verpakking en etikettering van die verskillende konsentrasies van norepinefrien-infusies wat deur 503B-uitkontrakteerders uitgereik word, byna identies blyk te wees.
Aanbevelings vir veilige praktyk. Oorweeg die volgende aanbevelings wanneer jy jou fasiliteit se strategie ontwikkel of hersien om foute in die veilige gebruik van norepinefrien (en ander vasopressor) infusies te verminder:
beperk konsentrasie. Gestandaardiseer vir 'n beperkte aantal konsentrasies vir die behandeling van pediatriese en/of volwasse pasiënte. Spesifiseer die gewigsbeperking vir die mees gekonsentreerde infusie wat gereserveer moet word vir pasiënte met vloeistofbeperking of wat hoër dosisse norepinefrien benodig (om sakveranderings te minimaliseer).
Kies 'n enkele doseringsmetode. Standaardiseer norepinefrien-infusievoorskrifte soos gebaseer op liggaamsgewig (mcg/kg/min) of daarsonder (mcg/min) om die risiko van foute te verminder. Die American Society of Health System Pharmacists (ASHP) Safety Standards Initiative4 beveel die gebruik van norepinefrien-doseringseenhede in mikrogram/kg/minuut aan. Sommige hospitale kan die dosis standaardiseer na mikrogram per minuut, afhangende van die dokter se voorkeur – albei is aanvaarbaar, maar twee doseringsopsies word nie toegelaat nie.
Vereis voorskryf volgens die standaardbestellingsjabloon. Vereis 'n norepinefrien-infusie-voorskrif met 'n standaardbestellingsjabloon met vereiste velde vir gewenste konsentrasie, meetbare titrasieteiken (bv. SBP, sistoliese bloeddruk), titrasieparameters (bv. begindosis, dosisreeks, eenheid van toename en doseringsfrekwensie) op of af), die toedieningsroete en die maksimum dosis wat nie oorskry mag word nie en/of die behandelende geneesheer moet ontbied word. Die verstek omkeertyd moet "stat" wees vir hierdie bestellings om voorkeur te geniet in die apteek se tou.
Beperk verbale bestellings. Beperk mondelinge bevele tot werklike noodgevalle of wanneer die dokter fisies nie in staat is om 'n bestelling elektronies in te voer of te skryf nie. Dokters moet hul eie reëlings tref tensy daar versagtende omstandighede is.
Koop klaargemaakte oplossings wanneer dit beskikbaar is. Gebruik konsentrasies van voorafgemengde norepinefrien-oplossings van vervaardigers en/of oplossings wat deur derdeparty-verkopers voorberei is (soos 503B) om apteekvoorbereidingstyd te verminder, behandelingsvertragings te verminder en apteekformuleringsfoute te vermy.
differensiële konsentrasie. Onderskei verskillende konsentrasies deur hulle visueel te onderskei voor dosering.
Verskaf voldoende ADC-koersvlakke. Maak voorraad op ADC en voorsien voldoende norepinefrien-infusies om aan pasiëntbehoeftes te voldoen. Monitor gebruik en pas standaardvlakke aan soos nodig.
Skep prosesse vir bondelverwerking en/of samestelling op aanvraag. Omdat dit tyd kan neem om die onverkoopte maksimum konsentrasie te meng, kan apteke 'n verskeidenheid strategieë gebruik om tydige voorbereiding en aflewering te prioritiseer, insluitend dosering en/of saampersing wanneer houers binne ure leeg is, aangespoor deur punt van sorg of e-poskennisgewings moet word voorberei.
Elke pakkie/bottel word geskandeer. Om foute tydens voorbereiding, verspreiding of berging te vermy, skandeer die strepieskode op elke norepinefrien-infusiesak of flessie vir verifikasie voor voorbereiding, verspreiding of berging in die ADC. Strepiekodes kan slegs gebruik word op etikette wat direk op die pakkie aangebring is.
Gaan die etiket op die sak na. As 'n ligdigte sak tydens 'n roetine-doseringstoets gebruik word, moet die norepinefrien-infusie tydelik uit die sak verwyder word vir toetsing. Alternatiewelik, sit 'n ligte beskermingsak oor die aftreksel voor toetsing en plaas dit onmiddellik na toetsing in die sak.
Skep riglyne. Vestig riglyne (of protokol) vir infusietitrasie van norepinefrien (of ander getitreerde geneesmiddel), insluitend standaardkonsentrasies, veilige dosisreekse, tipiese titrasie dosis-inkremente, titrasiefrekwensie (minute), maksimum dosis/tempo, basislyn en monitering wat vereis word. Indien moontlik, koppel aanbevelings aan die titrasiebevel in die Medisyne Regulerende Rekord (MAR).
Gebruik 'n slim pomp. Alle norepinefrien-infusies word toegedien en getitreer deur gebruik te maak van 'n slim infusiepomp met Dosis Error Reduction System (DERS) geaktiveer sodat DERS gesondheidsorgpersoneel kan waarsku oor moontlike voorskryf-, berekenings- of programmeringsfoute.
Aktiveer verenigbaarheid. Waar moontlik, aktiveer 'n tweerigting slim infusiepomp wat versoenbaar is met elektroniese gesondheidsrekords. Interoperabiliteit laat toe dat pompe vooraf gevul kan word met geverifieerde infusie-instellings wat deur die geneesheer voorgeskryf is (ten minste aan die begin van titrasie) en verhoog ook die apteekbewustheid van hoeveel in getitreerde infusies oor is.
Merk die lyne en trek die pype na. Merk elke infusielyn bokant die pomp en naby die pasiënttoegangspunt. Verder, voordat die norepinefriensak of infusietempo begin of verander word, moet u die buis met die hand van die oplossinghouer na die pomp en pasiënt lei om te verifieer dat die pomp/kanaal en toedieningsroete korrek is.
Aanvaar inspeksie. Wanneer 'n nuwe infusie opgeskort word, word 'n tegniese inspeksie (bv. strepieskode) vereis om die geneesmiddel/oplossing, geneesmiddelkonsentrasie en pasiënt te verifieer.
Stop die infusie. As die pasiënt binne 2 uur na die staking van die norepinefrien-infusie stabiel is, oorweeg dit om 'n stakingsbevel van die behandelende geneesheer te kry. Sodra die infusie gestaak is, ontkoppel die infusie onmiddellik van die pasiënt, verwyder dit uit die pomp en gooi dit weg om toevallige toediening te voorkom. Die infusie moet ook van die pasiënt ontkoppel word indien die infusie vir meer as 2 uur onderbreek word.
Stel 'n ekstravasasieprotokol op. Stel 'n ekstravasasieprotokol op vir skuimende norepinefrien. Verpleegkundiges moet ingelig word oor hierdie regime, insluitend behandeling met fentolamienmesilaat en vermyding van koue kompresse op die aangetaste area, wat weefselskade kan vererger.
Evalueer titrasiepraktyk. Monitor personeelnakoming van aanbevelings vir norepinefrieninfusie, protokolle en spesifieke doktervoorskrifte, sowel as pasiëntuitkomste. Voorbeelde van maatreëls sluit in voldoening aan die titrasieparameters wat vir die bestelling vereis word; vertraging in behandeling; gebruik van slim pompe met DERS geaktiveer (en interoperabiliteit); begin infusie teen 'n voorafbepaalde tempo; titrasie volgens die voorgeskrewe frekwensie en doseringsparameters; die slim pomp waarsku jou oor die frekwensie en tipe dosis, dokumentasie van titrasieparameters (moet ooreenstem met dosisveranderings) en pasiëntskade tydens behandeling.