Nuus

Vraag: Norepinefrien is 'n hoë-beskikbaarheidsmiddel wat intraveneus (IV) as 'n deurlopende infusie toegedien word. Dit is 'n vasopressor wat algemeen getitreer word om voldoende bloeddruk en teikenorgaanperfusie te handhaaf in kritiek siek volwassenes en kinders met ernstige hipotensie of skok wat voortduur ten spyte van voldoende vloeistofrehidrasie. Selfs geringe foute in titrasie of dosis, sowel as vertragings in behandeling, kan tot gevaarlike newe-effekte lei. Die Multicenter Health System het onlangs die resultate van 'n algemene oorsaakanalise (CCA) vir 106 norepinefrienfoute wat in 2020 en 2021 plaasgevind het, aan die ISMP gestuur. Deur veelvuldige gebeurtenisse met CCA te ondersoek, kan organisasies algemene oorsake en stelselkwesbaarhede insamel. Data van die organisasie se verslagdoeningsprogram en slim infusiepompe is gebruik om potensiële foute te identifiseer.
ISMP het 16 noradrenalien-verwante verslae in 2020 en 2021 ontvang deur die ISMP Nasionale Medikasiefoutrapporteringsprogram (ISMP MERP). Ongeveer 'n derde van hierdie verslae het gehandel oor gevare wat verband hou met soortgelyke name, etikette of verpakking, maar geen foute is eintlik aangemeld nie. Ons het verslae van sewe norepinefrien-pasiëntfoute gepubliseer: vier doseringsfoute (16 April 2020; 26 Augustus 2021; 24 Februarie 2022); een fout van verkeerde konsentrasie; een fout van verkeerde titrasie van die middel; toevallige onderbreking van norepinefrien-infusie. Al 16 ISMP-verslae is by die CCA multisentrum-gesondheidstelsel (n=106) gevoeg en die saamgevoegde resultate (N=122) vir elke stap in die dwelmgebruiksproses word hieronder getoon. Die gerapporteerde fout word ingesluit om 'n voorbeeld van 'n paar algemene oorsake te gee.
Voorskryf. Ons het verskeie oorsaaklike faktore geïdentifiseer wat verband hou met voorskryffoute, insluitend onnodige gebruik van orale opdragte, die voorskryf van norepinefrien sonder die gebruik van opdragstelle, en onduidelike of onsekere teikens en/of titrasieparameters (veral as opdragstelle nie gebruik word nie). Soms is die voorgeskrewe titrasieparameters te streng of onprakties (bv. die voorgeskrewe inkremente is te groot), wat dit moeilik maak vir verpleegkundiges om te voldoen wanneer hulle 'n pasiënt se bloeddruk monitor. In ander gevalle kan dokters gewigsgebaseerde of nie-gewigsgebaseerde dosisse voorskryf, maar dit word soms verwar. Hierdie kant-en-klare voorskryf verhoog die waarskynlikheid dat dokters stroomaf foute maak, insluitend pompprogrammeringsfoute, aangesien twee doseringsopsies in die pompbiblioteek beskikbaar is. Daarbenewens is vertragings aangemeld wat voorskrifverduideliking vereis wanneer voorskryfopdragte gewigsgebaseerde en nie-gewigsgebaseerde doseringsinstruksies ingesluit het.
'n Dokter vra 'n verpleegster om 'n voorskrif vir norepinefrien vir 'n pasiënt met onstabiele bloeddruk te skryf. Die verpleegster het die voorskrif presies ingevoer soos die dokter mondelings voorgeskryf het: 0.05 mcg/kg/min IV getitreer tot 'n teiken gemiddelde arteriële druk (MAP) bo 65 mmHg. Maar die dokter se dosisinstruksies meng nie-gewig-gebaseerde dosiseskalasie met 'n gewig-gebaseerde maksimum dosis: titreer teen 'n tempo van 5 mcg/min elke 5 minute tot 'n maksimum dosis van 1.5 mcg/kg/min. Die organisasie se slim infusiepomp kon nie die mcg/min dosis tot die maksimum gewig-gebaseerde dosis, mcg/kg/min, titreer nie. Aptekers moes instruksies met dokters nagaan, wat gelei het tot vertragings in die verskaffing van sorg.
Voorberei en versprei. Baie voorbereidings- en doseringsfoute is te wyte aan oormatige apteekwerklas, vererger deur apteekpersoneel wat maksimum konsentrasie norepinefrien-infusies (32 mg/250 ml) benodig (beskikbaar by 503B-formuleringsapteke, maar nie op alle plekke beskikbaar nie). Dit lei tot multitaakwerk en moegheid. Ander algemene oorsake van resepteringsfoute sluit in noradrenalienetikette wat in ligdigte sakke versteek is en 'n gebrek aan begrip deur apteekpersoneel van die dringendheid van reseptering.
'n Gesamentlike infusie van norepinefrien en nikardipien in 'n donker amber sakkie het verkeerd geloop. Vir donker infusies het die doseringstelsel twee etikette gedruk, een op die infusiesakkie self en 'n ander aan die buitekant van die amber sakkie. Norepinefrien-infusies is per ongeluk in amber pakkies geplaas wat as "nikardipien" gemerk is voor die verspreiding van die produk vir gebruik deur verskillende pasiënte en andersom. Foute is nie voor die uitdeel of dosering opgemerk nie. Die pasiënt wat met nikardipien behandel is, het norepinefrien ontvang, maar dit het nie langtermyn skade veroorsaak nie.
administratief. Algemene foute sluit in verkeerde dosis- of konsentrasiefout, verkeerde tempofout en verkeerde geneesmiddelfout. Die meeste van hierdie foute is te wyte aan verkeerde programmering van die slim infusiepomp, deels as gevolg van die teenwoordigheid van dosisseleksie in die geneesmiddelbiblioteek, beide volgens gewig en daarsonder; bergingsfoute; koppeling en herkoppeling van onderbroke of opgeskorte infusies aan die pasiënt wat die verkeerde infusie begin het of nie die lyne gemerk het nie en dit nie gevolg het toe die infusie begin of hervat is nie. Iets het verkeerd geloop in die noodkamers en operasiesale, en slimpomp-versoenbaarheid met elektroniese gesondheidsrekords (EHR) was nie beskikbaar nie. Ekstravasasie wat tot weefselskade lei, is ook aangemeld.
Die verpleegster het norepinefrien toegedien soos aangedui teen 'n tempo van 0.1 µg/kg/min. In plaas daarvan om die pomp te programmeer om 0.1 mcg/kg/min af te lewer, het die verpleegster die pomp geprogrammeer om 0.1 mcg/min af te lewer. Gevolglik het die pasiënt 80 keer minder norepinefrien ontvang as voorgeskryf. Toe die infusie geleidelik getitreer is en 'n tempo van 1.5 µg/min bereik het, het die verpleegster beoordeel dat sy die voorgeskrewe maksimum limiet van 1.5 µg/kg/min bereik het. Omdat die pasiënt se gemiddelde arteriële druk steeds abnormaal was, is 'n tweede vasopressor bygevoeg.
Voorraad en berging. Die meeste foute vind plaas wanneer outomatiese doseerkabinette (ADC's) gevul word of norepinefrien-flessies in gekodeerde waentjies vervang word. Die hoofrede vir hierdie voorraadfoute is dieselfde etikettering en verpakking. Ander algemene oorsake is egter ook geïdentifiseer, soos lae standaardvlakke van norepinefrien-infusies by die ADC wat onvoldoende was om aan die behoeftes van die pasiëntsorgeenheid te voldoen, wat tot behandelingsvertragings gelei het as apteke infusies moes aanmaak weens tekorte. Versuim om die strepieskode van elke norepinefrienproduk te skandeer terwyl ADC gestoor word, is nog 'n algemene bron van foute.
Die apteker het per abuis die ADC hervul met apteek-voorbereide 32 mg/250 ml norepinefrienoplossing in die vervaardiger se 4 mg/250 ml voormenglaai. Die verpleegster het 'n fout teëgekom terwyl sy probeer het om 'n 4 mg/250 ml norepinefrien-infusie van die ADC te ontvang. Die strepieskode op elke individuele infusie is nie geskandeer voordat dit in die ADC geplaas is nie. Toe die verpleegster besef dat daar slegs 'n 32 mg/250 ml sakkie in die ADC was (moet in die verkoelde deel van die ADC wees), het sy gevra vir die korrekte konsentrasie. Norepinefrien 4 mg/250 ml infusie-oplossings is nie in apteke beskikbaar nie weens die vervaardiger se gebrek aan voorafgemengde 4 mg/250 ml pakke, wat lei tot vertragings in die meng-infusiebystand.
monitor. Verkeerde monitering van pasiënte, titrasie van norepinefrien-infusies buite voorgeskrewe parameters, en die onvermoë om te antisipeer wanneer die volgende infusiesakkie benodig word, is die mees algemene oorsake van moniteringsfoute.
'n Sterwende pasiënt met bevele om "nie te resussiteer nie" word met norepinefrien ingespuit om lank genoeg te hou sodat haar familie totsiens kan sê. Die norepinefrien-infusie het geëindig, en daar was geen ekstra sakkie in die ADC nie. Die verpleegster het onmiddellik die apteek gebel en 'n nuwe sakkie geëis. Die apteek het nie tyd gehad om die medisyne voor te berei voordat die pasiënt oorlede is en van haar familie totsiens gesê het nie.
Gevaar. Alle gevare wat nie tot 'n fout gelei het nie, word aan die ISMP gerapporteer en sluit soortgelyke etikettering of geneesmiddelname in. Die meeste verslae dui daarop dat die verpakking en etikettering van die verskillende konsentrasies norepinefrien-infusies wat deur 503B-uitkontrakteerders versprei word, byna identies blyk te wees.
Aanbevelings vir veilige praktyk. Oorweeg die volgende aanbevelings wanneer u u fasiliteit se strategie ontwikkel of hersien om foute in die veilige gebruik van norepinefrien (en ander vasopressor) infusies te verminder:
beperkte konsentrasie. Gestandaardiseer vir 'n beperkte aantal konsentrasies vir die behandeling van pediatriese en/of volwasse pasiënte. Spesifiseer die gewigslimiet vir die mees gekonsentreerde infusie wat gereserveer moet word vir pasiënte met vloeistofbeperking of wat hoër dosisse norepinefrien benodig (om sakveranderinge te verminder).
Kies 'n enkele doseringsmetode. Standaardiseer norepinefrien-infusievoorskrifte gebaseer op liggaamsgewig (mcg/kg/min) of daarsonder (mcg/min) om die risiko van foute te verminder. Die Amerikaanse Vereniging van Gesondheidstelsel-aptekers (ASHP) se Veiligheidsstandaarde-inisiatief4 beveel die gebruik van norepinefrien-dosiseenhede in mikrogram/kg/minuut aan. Sommige hospitale mag die dosis standaardiseer na mikrogram per minuut, afhangende van die dokter se voorkeur – beide is aanvaarbaar, maar twee doseringsopsies word nie toegelaat nie.
Vereis voorskryf volgens die standaard bestelvorm. Vereis 'n norepinefrien-infusievoorskrif met behulp van 'n standaard bestelvorm met vereiste velde vir verlangde konsentrasie, meetbare titrasieteiken (bv. SBP, sistoliese bloeddruk), titrasieparameters (bv. begindosis, dosisreeks, eenheid van verhoging en doseringsfrekwensie) op of af), die toedieningsroete en die maksimum dosis wat nie oorskry mag word nie en/of die behandelende geneesheer moet gekontak word. Die standaard omkeertyd moet "stat" wees vir hierdie bestellings om voorrang te geniet in die apteek se tou.
Beperk mondelinge bevele. Beperk mondelinge bevele tot werklike noodgevalle of wanneer die dokter fisies nie in staat is om 'n bevel elektronies in te voer of te skryf nie. Dokters moet hul eie reëlings tref tensy daar versagtende omstandighede is.
Koop klaargemaakte oplossings wanneer hulle beskikbaar is. Gebruik konsentrasies van voorafgemengde norepinefrienoplossings van vervaardigers en/of oplossings wat deur derdepartyverskaffers (soos 503B) voorberei is om apteekvoorbereidingstyd te verminder, behandelingsvertragings te verminder en apteekformuleringsfoute te vermy.
differensiële konsentrasie. Onderskei verskillende konsentrasies deur hulle visueel onderskeibaar te maak voor dosering.
Voorsien voldoende ADC-tempovlakke. Maak voorraad van ADC en verskaf voldoende norepinefrien-infusies om aan die pasiënt se behoeftes te voldoen. Monitor gebruik en pas standaardvlakke aan soos nodig.
Skep prosesse vir bondelverwerking en/of mengsel op aanvraag. Omdat dit tyd kan neem om die onverwerkte maksimum konsentrasie te meng, kan apteke 'n verskeidenheid strategieë gebruik om tydige voorbereiding en aflewering te prioritiseer, insluitend dosering en/of saampersing wanneer houers binne ure leeg is, aangespoor deur punt-van-sorg of e-poskennisgewings wat voorberei moet word.
Elke pakkie/flessie word geskandeer. Om foute tydens voorbereiding, verspreiding of berging te vermy, skandeer die strepieskodes op elke norepinefrien-infusiesakkie of -flessie vir verifikasie voor voorbereiding, verspreiding of berging in die ADC. Streepskodes kan slegs gebruik word op etikette wat direk aan die pakkie geheg is.
Kontroleer die etiket op die sak. Indien 'n ligdigte sak tydens 'n roetine-doseringskontrole gebruik word, moet die norepinefrien-infusie tydelik uit die sak verwyder word vir toetsing. Alternatiewelik, plaas 'n ligbeskermingsak oor die infusie voor toetsing en plaas dit onmiddellik na toetsing in die sak.
Skep riglyne. Stel riglyne (of protokol) vas vir infusietitrasie van norepinefrien (of ander getitreerde middel), insluitend standaardkonsentrasies, veilige dosisreekse, tipiese titrasiedosisverhogings, titrasiefrekwensie (minute), maksimum dosis/tempo, basislyn en vereiste monitering. Indien moontlik, koppel aanbevelings aan die titrasievolgorde in die Medisyne Regulatory Record (MAR).
Gebruik 'n slim pomp. Alle norepinefrien-infusies word toegedien en getitreer met behulp van 'n slim infusiepomp met Dosisfoutverminderingstelsel (DERS) geaktiveer sodat DERS gesondheidsorgpersoneel kan waarsku oor potensiële voorskryf-, berekenings- of programmeringsfoute.
Aktiveer Versoenbaarheid. Waar moontlik, aktiveer 'n tweerigting-slim infusiepomp wat versoenbaar is met elektroniese gesondheidsrekords. Interoperabiliteit laat toe dat pompe vooraf gevul word met geverifieerde infusie-instellings wat deur die dokter voorgeskryf word (ten minste aan die begin van titrasie) en verhoog ook apteekbewustheid van hoeveel oorbly in getitreerde infusies.
Merk die lyne en trek die pype na. Benoem elke infusielyn bo die pomp en naby die pasiënt se toegangspunt. Daarbenewens, voordat die norepinefriensak of infusietempo begin of verander word, moet die pyp handmatig vanaf die oplossinghouer na die pomp en pasiënt gelei word om te verifieer dat die pomp/kanaal en toedieningsroete korrek is.
Aanvaar inspeksie. Wanneer 'n nuwe infusie opgeskort word, is 'n tegniese inspeksie (bv. strepieskode) nodig om die middel/oplossing, middelkonsentrasie en pasiënt te verifieer.
Stop die infusie. Indien die pasiënt binne 2 uur na die staking van die norepinefrien-infusie stabiel is, oorweeg dit om 'n stakingsbevel van die behandelende geneesheer te verkry. Sodra die infusie gestaak is, ontkoppel die infusie onmiddellik van die pasiënt, verwyder dit van die pomp en gooi dit weg om toevallige toediening te voorkom. Die infusie moet ook van die pasiënt ontkoppel word indien die infusie vir meer as 2 uur onderbreek word.
Stel 'n ekstravasasieprotokol op. Stel 'n ekstravasasieprotokol op vir die skuim van norepinefrien. Verpleegkundiges moet ingelig word oor hierdie behandeling, insluitend behandeling met fentolamienmesilaat en die vermyding van koue kompresse op die aangetaste area, wat weefselskade kan vererger.
Evalueer titrasiepraktyk. Monitor personeel se nakoming van aanbevelings vir norepinefrien-infusie, protokolle en spesifieke doktersvoorskrifte, sowel as pasiëntuitkomste. Voorbeelde van maatreëls sluit in nakoming van die titrasieparameters wat vir die bestelling vereis word; vertraging in behandeling; gebruik van slimpompe met DERS geaktiveer (en interoperabiliteit); begin infusie teen 'n voorafbepaalde tempo; titrasie volgens die voorgeskrewe frekwensie en doseringsparameters; die slimpomp waarsku jou oor die frekwensie en tipe dosis, dokumentasie van titrasieparameters (moet ooreenstem met dosisveranderinge) en pasiëntskade tydens behandeling.